公共政策如何应对老龄化社会？
2022年12月3日，在南都观察的“年度对话”上，我们邀请了四位嘉宾和两位圆桌主持人共同探讨如何“迎接老龄化时代”。本期是圆桌对话一：老龄化带来的问题和公共政策上的应对。 圆桌主持人： 徐永光（南都公益基金会名誉理事长） 圆桌嘉宾（按姓氏音序排列）： 丁肇辰（北京服装学院新媒体系主任） 陆杰华（北京大学社会学系教授） 王瑛（北京生前预嘱推广协会理事长） 原新（南开大学经济学院教授）
徐永光：去年十一月中共中央国务院发布了《关于加强新时代老龄工作的意见》（下称《意见》），特别强调积极老龄观，健康老龄化这样的理念，同时提出政府主导、社会参与、全民行动、充分发挥市场机制的作用，大力推动老龄事业。我们这场圆桌讨论是接着原新和陆杰华两位教授在宏观层面的介绍，那么我们就围绕问题和应对，重点就公共政策如何应对老龄化来展开。
我们已经看到，去年中央《意见》提出了关于推进养老保险体系的“三大支柱”构建，其中第三支柱就是个人养老金的储蓄和政策激励。今年十一月，中央政府出台了个人养老金实施办法，鼓励个人储蓄养老金，进入储蓄账户的这部分养老金可以税前扣除，以此推动第三支柱的发展。
政府强制性养老保险、企业年金，加上个人储蓄养老金个人账户，养老保险体系的“三大支柱”的架子搭起来了。
我简单介绍了公共政策应对的一点情况，主要请各位专家老师深入讨论。
在圆桌讨论开始的时候，请各位老师介绍一下自己的工作和研究领域。
王瑛：我们的工作是在中国推广生前遗嘱和缓和医疗的理念。在国内，生前预嘱从它最初创立到今天，大概有十多年。一个人生命的终末期，对于每个人、每一个家庭都是要面对的困境。生命的终末期不仅指老人，也包括了因病或者意外而进入生命终末期的人。今天的话题我们还是聚焦老人的终末期。生重病不见得你会遇上，意外就更不见得会遇到。可是因为衰老而进入生命终末期，是每一个人和每一个家庭都会遇到的。
在这个困境里，人们如何得到社会的支持和救助？我们现在做生前预嘱，以及生前预嘱的实现途径缓和医疗，主要做的是观念及实施途径的推广。让更多的人知道，这是我们协会的工作宗旨。
更具体一点，我们是把生命教育、生前预嘱和缓和医疗一起做。生前预嘱涉及到人们怎么去看待自己的生命，如何行使自己的自由选择来保证自己的生命尊严。但是这种选择是否能够得到社会和公共政策的支持呢？它需要一系列的公共政策和制度安排。我们这些年首先还是在做观念推广。
近年来，这个领域里发生了非常大的变化。政府从2017年下红头文件大力推动缓和医疗，把缓和医疗/安宁疗护，和生前预嘱这些内容加入了相关法条。
这个进展在我们来看速度还是非常快的。如何尽快地做出成效——让老百姓，尤其是进入终末期的老人（实际上他们整个家庭在这方面的负担是非常沉重的）能够享受缓和医疗/安宁疗护，需要我们的公共政策形成支持，越实际、越到位，才越能够使老百姓尽快受益。
在这些相关的公共政策上，我们现在比较关注的是缓和医疗/安宁疗护能够落地的一个关键条件—-“预立照护计划”。让个人和家庭的选择能和医疗系统真正对接起来，要通过预立照护计划的推动。像北京、上海、深圳这些城市的卫健委，能够把预立照护计划和相关的一些公共政策尽快推动起来，对安宁疗护发展的意义是非常大的。
还有一点是支付，如果不尽快把支付落实到位，刚才说的那些还是空话，落不了地。
丁肇辰：我是一名设计师，在实践工作中有很大一部分是为老年人的生活而设计。我接触老龄化社会课题的时间并不长。这个可以回溯到2018年，当时腾讯社会研究中心邀请我参加一个报告的发布会并且做演讲。
这个报告是腾讯和中国社科院国情调查大数据研究中心合作的《中老年人互联网生活研究报告》，在报告中可以看出当年几家大型互联网公司都非常关注老龄用户，原因是在互联网公司年轻用户饱和的情况之下，老龄用户是增速最快的一群人。
我则是从报告发布会之后才开始多方面地关注老龄化社会的问题，因为这份报告里涉及有关老年人使用数字化工具的调研，而此部分的调研和我的专业有很大的关系，我是北京服装学院新媒体系主任，研究的就是互联网工具与数字媒体技术和生活方式。
之后，我就开始推动老龄化社会跟设计相关的设计实践工作，2018年和跟腾讯合作两次，将中老年人互联网生活方式的设计和北京服装学院举办的大型的学术活动绑定在一起，让老师与学生们更关注老龄化社会的设计需求，透过设计力量来改善老年人使用互联网工具的服务体验。
第一次合作是北京国际设计周期间的大型国际工作坊，叫“设计马拉松”，第二次合作是当年腾云峰会的分论坛，叫“心不老论坛”。回想以上这些教学实践过程，它们和目前我们面临的老年人数字鸿沟问题非常相关，特别是2019年年底我们又遇到疫情来袭，我觉得我们这些事情真的做得早而且做得巧。
2021年初有一件事让我印象很深刻，当时我在云南大理过年，在家附近的农贸市场里看到了非常多的老年卖家不知道如何使用手机收款，所以每一个老人卖家身边都会跟着一个年轻人，这个人可能是他的孩子，朋友，或者是卖家。
从那刻开始，我更了解到在数字化急速发展与生活方式加速的状态之下，年轻一代人的转变非常自然而且几乎无缝，如同我的两个孩子，在他们舍弃纸本阅读开始后的两年，目前都已经很习惯上网课，而且知道如何大量使用网络资源。但是这样的情况对于大部分的老年人并非如此，老人们的数字鸿沟也开始变得越来越大，如何提高他们对于数字生活的理解是当务之急。
徐永光：原新教授是搞经济学的。中国不仅面临人口老龄化，还存在“老的不死、年轻的不生”这样的人口发展态势，怎么来解决？在公共政策的支持方面，能够怎么做？
原新：我想集中在“延长退休法定年龄”上来谈。延长退休法定年龄现在有很多的讨论，有几个问题我们必须想明白。延长法定退休年龄，有人把它聚焦在可以增加养老金，减少养老金不足的议题上。但是即便是延迟退休，也没有办法避免养老金见底这件事。因为整个养老金制度的设计，它是基于年轻型和成年型社会的。
那为什么还要推迟退休？我想从两个角度来谈。
第一，我们的寿命在延长。大家一般谈平均预期寿命，即出生时有可能活到的年龄。而我更关注的则是老年人的平均余寿。中国的法定退休年龄制定于1950年代初，当时的退休年龄是男性职工和干部60岁退休，女性职工和干部50周岁退休；到1978年，把女性干部调整到55岁退休。一些特殊的职业和行业是否延迟退休，由单位自主确定，例如，几乎所有的大学都延迟了教授的退休年龄。
在制定法定退休年龄的1950年代，平均预期寿命只有43岁左右，现在超过78岁。制定法定退休年龄的1950年代， 50岁女性人口的平均余寿是19年，55岁人口的平均余寿约为16年，60岁男性的平均余寿只有10年。到2020年，女性50岁退休，平均有33年余寿， 55岁则还有28年余寿，男性60岁还有19-20年的余寿。相比之下，余寿几乎翻了一番。换言之，70年前设置的退休制度到今天，无论是对国家、社会、市场还是家庭而言，个人养老的时间都翻了一番。
从这个角度，延迟法定退休年龄的目的，是在寿命不断延长的基础上，要尽可能地延长生命周期中用于生产的时长，尽量缩短老年消费期时长。
第二，我们的教育在改善。上个世纪50年代初中毕业就算一个知识分子了；在今天，大学的毛入学率达到了57.8%，每年有一千万以上的大学生毕业，20-29岁的人口当中有46%都接受过大学的教育。
教育进步，尤其大学教育的普及意味着在生命周期中，进入到劳动力市场的年龄在推后，但是退出劳动力市场的年龄没有任何变化。换言之，你接受了良好的教育，但你工作的时间反而更短了，这是一个悖论。
例如，如果一个女性7岁上学，不间断地把博士读完，需要读23年， 也就说30岁就业，55岁退休，工作25年，她的平均余寿还有28年，要养28年的老。无论是从她在工作期间积累的养老金，还是她的生命周期各阶段的比例关系，都是严重的生命浪费。也就是说，读书、创造财富、消费财富的时间比例关系为23年、25年、28年，如此看来，这样的教育和退休制度是完全不匹配的。
同时，伴随着健康条件的改善，生孩子数量的减少，劳动强度的改善等等一系列的新情景，都为延迟退休创造了条件。
延迟退休要怎么去做？我的态度就是一个字“弹”——一方面，让退休年龄有弹性起来。在法定的退休年龄上下，允许个人来选择——他可以早一点退，他也可以晚一点退，而我们可以在法定全额领取养老金的强度上做一些惩罚性（早退休）或者奖励性（晚退休）的规定，在算法上可以使早退休的扣除与晚退休的激励相平衡，养老金的总额并不需要变化。
另外一个弹性是老年人就业的方式，就业时间，以及每天上下班的时间都能够弹性起来。不一定非要让他去办公室工作，数字化的时代里互联网能够解决很多的问题；不一定非要他朝九晚五按时上下班，可以迟到早退；不一定非要他做全职工作，可以做半职工作，等等。除了正式的社会参与以外，还应该鼓励老年人的非正式社会参与，包括在家里帮助带孩子，在社会中去做义工，做志愿者，做老年互助的支持者。最宽泛的社会参与还包括积极参与社区的文化娱乐活动，参加身体锻炼，实际上这是提高“自养”的一个重要方面，增强生活自主性，减轻对社会和家庭的依赖。
如果我们能够把正式的延迟退休制度做好，同时非正式的社会参与得到社会、政府的肯定，在精神上、物质上得到一定的鼓励，我们就能够把积极老龄观落到实处。
一方面我们在提“积极的老龄化”，另一方面，我们也要转变对老年人的看法——老年人是社会的财富，不是社会的包袱。要看到老年人积极的一面，发挥他们的作用。关键是政府和市场要为老年人继续参与社会提供平台或者机会。
徐永光：原新教授这个问题已经对接上了陆杰华教授刚才讲的“老年红利”，长寿红利是如何释放的？陆教授从政府公共服务和市场这个角度来讨论怎样更好地释放“老年红利”，政府如何支持老龄市场的发展？
陆杰华：老龄化社会中我们如何去达成共识，如何推动公共政策实施？今天我们有2.67亿老年人，这2.67亿中有健康的、有不健康的，特别应该看到那些不健康的。
失能、失智的老人数据有所不同，学者估计有四千万规模，我倒觉得没有那么大，但是毕竟失能、失智是存在的，那怎么办？很重要的就是几年前政府在推出长护险——长期护理保险。长期护理保险在很多福利国家中是社会保障制度很重要的一个方面。如果养老金通俗来说就是“你工作的时候为你不工作的时候去买单”，那么医保就是“你健康的时候为你不健康的时候去买单”，长护险其实就是“你能动的时候为你不能动的时候去买单”。
根据我们的调研，长护险推了几年，有了成绩，但还是有难度的。北京一再说要全域推行长护险，现在主要还是在石景山。
最主要的问题在决策者。因为经济下行，很多决策者认为长护险是一个长期的问题，不是五年、十年就能见效，应该要非常长的时间，所以很多决策者，包括主导者会把长护险放在次要任务的位置，还可能认为失能的不会是他自己，有可能是隔壁老王。但其实谁都可能失能，七十、八十你健康，到九十你也会失能、半失能。
所以长护险面临很多的问题。
第一是认知的问题，包括让年轻人交保险费。现在税负已经很高了，各种交税——养老、医保、住房，再加上长护险，年轻人可能会有一些抵触的；
第二就是筹资。个人拿一点，政府还应该拿，单位也还应该拿；
第三也很重要，专业化的服务。有钱但不一定有服务。
这些都是困扰我们的问题。原老师和我们除了关注宏观态势，还特别关注公共政策，在具体的公共政策上，我们怎么去落实。
这样我们才能真正通过公共政策，慢慢地推动老龄社会前进，改变决策者的认识，改变公众的认识；才能够真正实现在老龄社会过程中凝聚共识，能够为老龄社会的可持续发展做我们自己应有的贡献。
徐永光：我给陆教授提一个问题。你刚才讲到长护险，这是一个涉及到很多利益相关者的复杂问题。根据民政部的一个数据，中国失能失智老人有4千万，如果每三个老人有一个专业护理员，就需要1300万专业护理员，而现在合格的护理员只有约30万。整个养老产业的发展，实际上主要不是投资问题，也不是管理问题。人力资源、也就是专业服务力量其实是一个真正的瓶颈。再有钱，没有人提供服务怎么办？这个问题你有什么想法，怎么突破？
陆杰华：不仅是长期护理，我们所有的养老服务都面临着一个瓶颈，就是人力。过去十多年提到的养老服务体系9073（90%的老年人居家养老；7%的老年人社区居家养老; 3%的老年人机构养老）推出后，我们看到周边的社区驿站和机构越来越多，养老服务取得了跨越性的发展。
但是我们是重硬件，轻软件的，这个软件包括人。我们重下游但不注重上游，上游很重要的是专业化的队伍。不论是我们现在失能老人有三千万、四千万还是两千万、一千万，我们都面临专业化的队伍明显不足的问题，需要引起各方的关注。以下几点很重要：
第一，护理本身。大家对护理的认知、认同是不高的。很多人把养老护理员看作保姆，有一些偏见。怎么样把它上升到职业认同，是一个非常重要、长远的问题；
第二，资格认证培训。培训是不可缺少的，我们现在培训的养老队伍相对不足；
第三，其实是最重要的，我们即使培养了30万专业护理员，我们的调查反映，他们还面临流失的问题，而且流失率非常高。所以稳定护理员队伍是很重要的事。一方面是刚才说的认同、资格，但最重要的是提高待遇。这是全方位的组合拳，单靠提高待遇是不够的，要综合施策，才能够真正实现养老服务高质量。这个高质量一定是有“人”的，人不仅是量，也得有质，这个路还是非常漫长的。
徐永光：非常对，这是现在老龄服务领域一个重大的瓶颈。原新教授，关于延长退休年龄或者自愿选择退休年龄，你也讲到面临一个矛盾：现在劳动力年龄人口还是相对充裕的，也许若干年内都存在就业难，这和延长退休年龄形成了矛盾，这个问题怎么解决？
原新：它是一枚硬币的两面。从就业总量来说，国家经济社会系统能够提供的就业岗位总量是一定的，有人说老年人的延迟退休和年轻人就业不会发生冲突，那是不可能的，肯定会有代际冲突，这是一方面。
另一方面，从职业和行业的角度来说，硬币的另外一面的确可能存在隔离的现象，并不矛盾。即将退休的这批人从事的职业和岗位，可能并不是年轻人马上就能替代的。年轻人马上能替代的岗位，他又不一定愿意去做。最典型的就是全国建筑领域建筑工人短缺，现在建筑工人高龄化是非常明显的现象，但年轻人几乎没有愿意替代进去的。再就是乡村振兴中，农业劳动力现在也面临大龄化，年轻人愿意做农业生产的也不多。
从延迟退休的角度看，这样的情况可能是必然要出现的。毕竟寿命延长了，大家的健康、技能、受教育条件，或者说个体身上存在的人力资本不断增强，能够胜任的工作也在不断增多，同时整个社会科技化和数字化，实际上对年龄本身也更包容，延迟退休成为必然。
整个人口，从纵向来说，存在老龄化现象，从横截面来说，实际上是在年轻化，这又是一枚硬币的两面。前面谈到了，长寿化持续，一代比一代活得更加长寿，时间轴上，人口老龄化程度在不断地深化；另一方面，年龄截面看，今天70岁的人和昨天70岁的人绝对不可能同日而语，所以延迟退休是肯定需要的。
目前，很多年轻人在就业问题上躺平了，这是很不应该的做法，在就业问题上躺平，是对自己不负责任。很早以前我说过一句话，就业是最好的养老保险，就业就使你进入到体制内，体制内的所有福利制度就把你覆盖了。
延迟退休和年轻人就业的矛盾肯定有，但是，矛盾有多尖锐？怎么解决？说实话，我作为一个学者，我也没有想好。
当然，在退休层面上要给老年人自主决策的权利，这样可能会好一些，年轻人还是鼓励他积极就业。
徐永光：我完全赞同。第一，延长退休年龄是大趋势；第二，虽然当下存在年轻人就业难的问题，但年轻劳动力逐年减少也是一个大趋势。就业岗位的矛盾最终是可以平衡的。
请问王瑛：现在全国每年仅癌症死亡就达300万人，他们在临终之前一般都被疼痛折磨，非常痛苦；无谓的抢救不仅增加他们的痛苦，还消耗了大量的医疗资源。缓和医疗或者安宁疗护应该大受欢迎，但现在医院积极性不高，是因为收费低没有积极性吗？从公共政策的角度，如何从机制上解决，支持医院多开设安宁疗护病房？
王瑛：医院实施缓和医疗，尤其是对癌症病人实施缓和医疗和用原来的治疗方法，就现在的支付体系来说，医院收入是有很大差别的。
所以让医院去推缓和医疗是有困难的，把哪些病房拿出来，把多少病房拿出来支持缓和医疗？对医院的收入来说是像割肉一样疼的。
这是个系统，从观念推广到实施落地，尽管需求很大，大家还是说得很多，落地有差距，对需求满足供给的差距很大。现在不是人们不知道这个东西，而是找不到。即使在北京找一个能够提供缓和医疗的地方，都不是太容易。
可是从去年到今年，变化挺快的。这些事情的解决，公共政策是在主位上的，几个关键问题上，公共政策应该明确及时地推出。
徐永光：这需要国家对医院设立安宁疗护病房数量作出强制性政策规定。
王瑛：这是一方面。另一方面，现在若干三甲医院在缓和医疗方面有非常积极的态度，让三甲医院拿出很多病床来支持缓和医疗，是有问题的。但他们在统筹四级医疗体系，让缓和医疗顺利进入到医疗体系各层级，是可以发挥作用的。建立完善四级医疗体系，让缓和医疗尽快进入这个体系是非常重要的举措。
徐永光： 下面有请丁肇辰教授。丁教授祖籍山东，出生于台湾，就学于美国和欧洲，现在服务于大陆。他是研究者，同时也是可持续设计的创新实践者。我听过他的课，他对于数字化社会老年人的数字化选择权、如何共享“数字红利”有很多创见。
丁肇辰：我现在做的工作是在教育体系里推动更多设计专业方向的学生和老师们，更好去面对我们的老龄化社会，以及老龄化社会之下面临和涉及到的多面向挑战。2018年时我刚开始接触到老龄化社会设计议题，当时有位学生毕业的时候有两个工作选择，第一是去做养老地产的设计师；第二是到滴滴出行做用户体验设计，后来他选择去了滴滴，当时我问他：“你为什么不选择到养老地产呢，这也是个朝阳行业呢？”他说：“老师，我觉得我不太适合‘老人的环境’”。我追问：“什么叫作‘老人的环境’”，他说：“就是老龄这件事情听起来不够‘酷’。”
从那个时候我开始思考，在教学的过程中该如何做到让年轻人在接触“老龄化设计”的同时能让他们觉得这件事情是“酷的”？如何让他们产生兴趣与学习的动力？当然，这件事情并没有这么单纯，因为单靠我一个人在学校的努力显然是不够的，我需要让更多老师认识到这件事情对他们而言也很重要，让他们了解老龄化设计的社会价值、商业价值与学术价值。如此这些老师们才会跟着动起来，进而影响到我们下一代的学生。